MARCA DA BOLLO DA 16 €

	
	Modello Istanza

Spett.le	Provincia di Asti
Servizio	___________________
	Piazza Alfieri n.33	14100 ASTI

Oggetto Lavori:	______________________________________________________________________
			______________________________________________________________________
			______________________________________________________________________
CUP:	__________________		CIG:	________________
Contratto d’appalto	n. ______________ di rep.	del _____________
ovvero (in caso di consegna prima del contratto)
Determina di aggiudicazione	n. ______________	del _____________
	
	RICHIESTA DI AUTORIZZAZIONE AL SUBAPPALTO 

Il sottoscritto ___________________________________,  nato a _____________________________________________ il_______________, residente a _______________________, via ___________________________________ n° ______  in qualità  di __________________________________ dell'impresa ________________________________________ con sede in _______________________, via ___________________________________ n° ______, codice fiscale e partita IVA  ________________________________; 
aggiudicatario dei lavori in oggetto, ai sensi dell’art.105 del D.Lgs.n.50/2016

C H I E D E

L’autorizzazione al subappalto delle seguenti opere inerenti i lavori in oggetto:
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________

DICHIARA

•	che l’importo del subcontratto per il quale si chiede l’autorizzazione è dell’importo di €. ______________________ aoltre a €. ___________________ per oneri di sicurezza al netto dell’I.V.A.
•	che le lavorazioni di cui si richiede il subappalto rientrano tra quelle indicate in sede di partecipazione alla gara per l’appalto dei lavori in oggetto
•	di avere già presentato, relativamente all’esecuzione dei lavori in oggetto, le seguenti richieste di subappalto: (annullare in caso contrario)
categoria	importo  -Euro-	% sull’importo opere 	
prevalente				
scorporabile				
scorporabile				
scorporabile				

(cancellare la dichiarazione che non interessa)
•	che non sussistono forme di controllo o di collegamento a norma dell’art.2359 del Codice Civile con il titolare del subappalto ai sensi dell’art.105 comma 18 del D.Lgs.n.50/2016
ovvero 
•	che sussistono forme di controllo o di collegamento a norma dell’art.2359 del Codice Civile con il titolare del subappalto ai sensi dell’art.105 comma 18 del D.Lgs.n.50/2016
•	che nei confronti del subappaltatore non sussistono condizioni ostative previste dall’art.67 del D.Lgs.n.159/2011 e s.m.i. o di un tentativo di infiltrazione mafiosa di cui all’art.84 comma 4 del medesimo decreto.

Alla presente si allega:
1.	contratto di subappalto
2.	dichiarazione Modello 1
3.	dichiarazione Modello 1A
4.	allegato 1 
5.	attestazione SOA ditta subappaltatrice (per subappalti di importo superiore a €.150.000,00)

Data_____________
	Firma
	_________________________

Dichiarazione da presentarsi da parte del Legale rappresentante ditta aggiudicataria