marca da bollo
modello da compilare tassativamente in ogni sua parte,
a pena di rigetto per irricevibilitá

SPORTELLO UNICO DI 
_______________________
Via/Piazza ______________
14___ - ___________ (AT)
OGGETTO: D.P.G.R. 29.7.2003 n. 10/R - Domanda di nuova concessione / variante sostanziale / concessione in sanatoria di derivazione d'acqua.

Il sottoscritto ________________________________ nato a ________________ (prov. ___________) il ___/___/_____, in qualitá di _________________________________ del _______________________________________________________
•	residente a __________________ Via _____________________________n. ______,  tel. ______________________
•	con sede legale a ______________________Via ________________________ n. ______, tel. _____________________ codice fiscale ___________________________ Partita IVA __________________________________

CHIEDE

•	la nuova concessione di derivazione d'acqua

•	la variante sostanziale alla concessione rilasciata da __________________ 
•	con provvedimento n. _____________ in data _____/_____/_______

•	la concessione di derivazione d'acqua in via di sanatoria per l'uso effettuato a decorrere dal _____/_____/_______

PER DERIVARE DA:

•	n. ___ opera/e di presa di acqua superficiale (Torrente ______________________________)

•	n. ___ opera/e di presa di acqua sotterranea tramite pozzo

•	n. ___ opera/e di presa di acqua sotterranea di sorgente

I QUANTITATIVI IDRICI COMPLESSIVI DI:

portata massima istantanea (Qmax):	_____ litri/secondo (l/s)
portata media annua (Qmed):		_____ litri secondo (l/s)
volume massimo annuo (Vmax):	_____ metri cubi (mc)
DI CUI:

Qmax _____ l/s dall'opera di presa n. ______ e Qmax _____ l/s dall'opera di presa n. _____
Qmed _____ l/s dall'opera di presa n. ______ e Qmed _____ l/s dall'opera di presa n. _____
Vmax _____ l/s dall'opera di presa n. ______ e Vmax _____ l/s dall'opera di presa n. _____

E DI CUI: 

ad uso ____________________ Qmax _______ l/s, Qmed _______ l/s, Vmax _______ mc
ad uso ____________________ Qmax _______ l/s, Qmed _______ l/s, Vmax _______ mc
ad uso ____________________ Qmax _______ l/s, Qmed _______ l/s, Vmax _______ mc

A tale scopo dichiara che le caratteristiche della derivazione richiesta sono le seguenti:

Comune/i ove é ubicata l'opera di presa: ___________________________________ localitá _________________________
Comune ove é ubicata la restituzione delle acque: _______________________________
Intervallo di tempo in cui il prelievo viene esercitato: dal _____/_____/_________  al   _____/_____/_________
Descrizione delle regole operative del prelievo: ________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________

•	per l'uso potabile: numero di abitanti serviti _________________________________________

•	per l'uso agricolo:		superficie irrigabile _______________ ettari
				incidenza percentuale principali colture in atto	___________________%
										___________________%
										___________________%
•	per l'uso energetico:		salto legale ____________ metri
				potenza nominale media annua ___________ Kw
				produzione media annua ___________ Gwh
				numero turbine _____________
				tipo turbine ______________________________
				potenza complessiva installata ___________________

•	per l'uso piscicolo:		media annua del peso vivo degli animali allevati ______________ tonnellate
				numero di vasche ___________
				capienza complessiva vasche ___________ metri cubi
•	per l'uso produzione di beni e servizi: descrizione modo di impiego dell'acqua nel processo produttivo _____________________________________________________________________________________________
       _____________________________________________________________________________________________
•	per l'uso riqualificazione di energia:	portata istantanea massima di pompaggio _______________ metri cubi/secondo
					dislivello tra quota max di regolazione dell'invaso superiore 
					e quota min. di regolazione dell'invaso inferiore _________________ metri
					potenza nominale media del pompaggio _______________________ Kw

•	per l'uso lavaggio inerti: descrizione tecniche utilizzate per il lavaggio __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

•	per l'uso zootecnico:	tipo di allevamento _________________________________________________
				numero di capi ____________________________________________________
				peso vivo _____________________ tonnellate

•	per l'uso civile e domestico:	descrizione dell’uso effettivo___________________________________________

In conformitá a quanto previsto dall'art. 8 del D.P.G.R. 29.7.2003 n. 10/R, allega alla presente istanza la seguente documentazione di cui all'Allegato A al citato D.P.G.R., dichiarando che la medesima é stata redatta con i contenuti conformi alle indicazioni del medesimo Allegato, impegnandosi ove richiesto a produrre le integrazioni documentali che l'Amministrazione procedente riterrá necessarie ai fini dell'espletamento della procedura di legge:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Il sottoscritto dichiara che quanto sopra indicato corrisponde al vero, consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsita' in atti e l'uso di atti falsi sono puniti ai sensi del Codice Penale e delle Leggi speciali in materia e comportano la decadenza dai benefici eventualmente conseguiti, ai sensi dell'art. 75 del DPR 445/2000

lí _____/_____/________							Firma
							________________________________

Ai sensi del DPR 28/12/2000 n. 445 attesto che la sottoscrizione dell’istanza  di cui sopra è stata apposta in mia presenza dal dichiarante identificato mediante _________________________________________________ (da non compilare se viene allegata fotocopia di un documento di riconoscimento valido, ai sensi dell’art. 38 comma 3 del DPR 445/2000)

								       L’incaricato
							__________________________________

ELENCO ALLEGATI DOCUMENTALI (documentazione da presentarsi integralmente, a pena di rigetto per improcedibilitá. TUTTA LA DOCUMENTAZIONE PRODOTTA DEVE PERVENIRE IN FORMATO DIGITALE):

•	In caso di prelievi di acqua superficiale soggetti a procedura semplificata (portata massima non superiore a 100 l/s e comunque volumi derivati non superiori a 500.000 mc/anno, prelievi per produzione di energia a servizio di impianti di potenza nominale media annua inferiore o uguale a 30 kW) senza opere fisse in alveo:

A1 - Relazione illustrativa;
A2 - Corografia;
A3 - Planimetria su CTR in scala 1:10.000;
A4 - Scheda del catasto delle derivazioni idriche
A5 – Acconto spese istruttorie.

•	In caso di prelievi di acqua superficiale soggetti a procedura semplificata (portata massima non superiore a 100 l/s e comunque volumi derivati non superiori a 500.000 mc/anno, prelievi per produzione di energia a servizio di impianti di potenza nominale media annua inferiore o uguale a 30 kW) con opere fisse in alveo:

A1 - Relazione tecnica;
A2 - Corografia;
A3 - Planimetria su CTR in scala 1:10.000;
A4 - Profili longitudinali e trasversali;
A5 - Disegni particolareggiati delle principali opere d'arte;
A6 - Scheda del catasto delle derivazioni idriche;
A7 – Acconto spese istruttorie.

•	In caso di prelievi di acqua superficiale non rientranti nelle categorie soggette a procedura semplificata:

A1 - Sintesi non tecnica (soltanto se Qmax richiesta maggiore/uguale a 100 l/s o a 50 l/s qualora la derivazione necessiti di autorizzazione allo scarico);
A2 - Relazione tecnica particolareggiata;
A3 - Corografia;
A4 - Planimetria su CTR in scala 1:10.000;
A5 - Profili longitudinali e trasversali;
A6 - Disegni particolareggiati delle principali opere d'arte;
A7 - Piano finanziario delle opere progettate;
A8 - Cronoprogramma dei lavori;
A9 - Scheda del catasto delle derivazioni idriche;
A10 - Studio di compatibilitá ambientale del prelievo, ove richiesto;
A11 - Piano di gestione e manutenzione delle opere;
A12 – Acconto spese istruttorie.

•	In caso di prelievi di acqua sotterranea tramite pozzo:

A1 - Studio idrogeologico: n. 3 copie;
A2 - Progetto dell'opera di captazione: n. 2 copie + n. 1 copia in caso di derivazione con opere in alveo + n. 2 copie in caso di utilizzo potabile tramite acquedotto + n. 1 copia per ciascun Comune su cui insistono le opere di derivazione + n. 1 copia in caso di derivazione ricadente in area protetta + n. 1 copia  in caso di grande derivazione;
A3 - in caso di prelievo da falde profonde, relazione sulla indisponibilitá di risorse idriche alternative: n. 2 copie;
A4 - Scheda del catasto derivazioni idriche;
A5 - Acconto spese istruttorie.

•	In caso di prelievi di acqua sotterranea di sorgente:

A1 - Studio idrogeologico;
A2 - Progetto dell'opera di captazione;
A3 - Scheda del catasto derivazioni idriche;
A4 - Acconto spese istruttorie.